Inschrijven – Huisartsenpraktijk De Vliet – Julianadorp

Huisartsenpraktijk de Vliet

Loopuytpark 12a
1787 AE Julianadorp

hapdevliet@ezorg.nl

0223 - 642 250

receptenlijn: 088-0800135

Inschrijven

Op dit moment is de praktijk alleen geopend voor nieuwe inschrijvingen als u nieuw in Julianadorp komt wonen en geen huisarts heeft in de omgeving van Julianadorp / Den Helder.

U kunt zich inschrijven via het inschrijfformulier op de startpagina van deze website.

Graag ontvangen wij ook een kopie van uw legitimatiebewijs en zorgverzekeringspas. Eventueel kunt u dit mailen naar ons beveiligde emailadres:

hapdevliet@ezorg.nl

Vergeet niet uw vorige huisarts van de nieuwe inschrijving op de hoogte te stellen in verband met het versturen van uw medisch dossier.

Vanwege de huidige forse drukte in de praktijk nemen wij tijdelijk geen nieuwe inschrijvingen uit Den Helder aan.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord